Chirurgische endoskopische Ablation des isolierten Vorhofflimmerns- 5-Jahres Ergebnisse einer "Single-center"-Studie

Die interventionelle Pulmonalvenenisolation hat sich in der Behandlung des unkomplizierten paroxysmalen Vorhofflimmerns bewährt, dagegen sind die interventionellen Ergebnisse in der Therapie des persistierenden und langanhaltend persistierenden Vorhofflimmerns deutlich ungüstiger und durch eine hohe Rate an Vorhofflimmerrezidiven gekennzeichnet. Für diese Patientengruppe mit symptomatischem und therapierefraktärem Vorhofflimmern wurde beruhend auf dem initial von Cox entwickelten Therapieprinzip der offenen endokardialen Operation das Konzept der isolierten epikardialen chirurgischen Ablation entworfen. Dieses Therapieprinzip beruht auf der epikardialen elektrischen Isolation der lateralen und septalen Lungenvenenpaare und der Vorhofhinterwand bei zusätzlicher Entfernung des linken Vorhofohrs als klinisch wichtigste Emboliequelle. Bisher lagen zu diesem operativen Therapieprinzip lediglich Ein- und Zwei-Jahresdaten nach chirurgischer epikardialer Ablation vor. In der hier vorgelegten Promotionsarbeit werden erstmals die 5-Jahres-Langzeit-Daten nach chirurgischer epikardialer Ablation bei 232 Patienten mit nicht-paroxysmalem, teilweise langanhaltend persistierendem Vorhofflimmern (67%), einer Vorhofflimmeranamnese über sechs Jahre und frustranen interventionellen Katheterablationen in 54% beschrieben. Der mittlere CHA2DS2VASc-Score dieser Patientenkohorte betrug 2,0±1,4. Freiheit von atrialen Tachykardien wurde nach einem Jahr in 70%, nach zwei Jahren in 63%, nach drei Jahren in 59%, nach vier Jahren in 59% und nach fünf Jahren in 62% des gesamten Patientenkollektivs erzielt. Freiheit von Vorhofflimmern ohne medikamentöse Antiarrhythmika-Therapie der Klasse I und III wurde nach einem Jahr in 60%, nach zwei Jahren in 56%, nach drei Jahren in 52%, nach vier Jahren in 54% und nach fünf Jahren in 57% aller Fälle beobachtet. Patienten mit vorbestehend paroxysmalem Vorhofflimmern wiesen gegenüber Patienten mit nicht-paroxysmalem Vorhofflimmern eine statistisch signifikant höhere Rate an Freiheit von Vorhofflimmern nach fünf Jahren auf (78% versus 55%, p=0,023). Als einziger signifikanter Prädiktor eines Vorhofflimmerrezidivs zeigten sich in dieser Analyse die linksatriale Vorhofgröße und die zeitliche Dauer des Vorhofflimmerns. Mittels des SF-36-Score konnte eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität nach einem Jahr nach chirurgischer epikardialer Ablation gegenüber dem präoperativen Status erzielt werden. Patienten, die keine Antiarrhythmika und keine Antikoagulanzien einnahmen, zeigten dabei eine wesentlich höhere Lebensqualität. Diese Daten, die eine hohe Effektivität der chirurgischen epikardialen Ablation belegen, wurden mit einer hohen Patientensicherheit gewonnen. So zeigte sich eine „major-event“-Rate von 3,4%, die aus Tod, Schlaganfall, atrio-ösophagealer Fistel, Konversion zur Sternotomie, Notwendigkeit des Einsatzes einer Herz-Lungen-Maschine oder einer Reoperation innerhalb von 90 Tagen sowie Organdysfunktionen besteht. Insbesondere trat kein Schlaganfall auf. Es wurde eine vergleichsweise niedrige Rate von 0,8 TIA-Fällen festgestellt obwohl 61% der Patienten keine Antikoagulanzien einnahmen. Damit lag die Schlaganfall- und TIA-Rate weit unter dem statistischen Erwartungshorizont eines Patientenkollektivs mit einem CHA2DS2VASc-Score von 2,0±1,4, welcher eine Schlaganfall- und TIA-Rate von jährlich ca. 2,2% aufweist. Diese beschriebenen Langzeit-Daten zur Effektivität und Sicherheit nach chirurgischer epikardialer Ablation rechtfertigen damit dieses chirurgische Therapieprinzip bei symptomatischen Patienten mit therapierefraktärem, persistierendem und langanhaltend persistierendem Vorhofflimmern einzusetzen